Kostenvoranschlag

Praxis

Patient

Herr Frau
Patient Nr.

Versicherung

Kasse / Regelversorgung Kasse / gleichartig Kasse / andersartig Privat

Material

NEM Gold Reduziert Palladium Titan Zirkon Kunststoff

Implantattyp

Oberkiefer

Plan 3:
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Plan 2:
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Plan 1:
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Unterkiefer

Plan 1:
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Plan 2:
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Plan 3:
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Weitergehende Auftragsbestätigung / Ausführungswünsche

Angebot

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